11-14 Hafta tarama testi (İkili Test)
İkili tarama testi ya da 11-14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. Her gebe kadın fiziksel veya zeka engelli bebek doğurma riski taşır. Kromozom hastalıkları içinde toplum tarafından bilinirliği en yüksek olan Do
wn Sendromlu bir bebek sahibi olma riski anne yaşı arttıkça artar. Down sendromuna sahip bir bebek doğurma riski 20 yaşındaki bir kadında yaklaşık 1500’de 1 iken bu risk artarak, 35 yaşında 300’de 1’e, 40 yaşında 100’de 1’e, 44 yaşındaki bir kadında 30’da 1’e çıkar.
Tüm tarama testlerinde olduğu gibi(ikili test, üçlü test, dörtlü test) bu test bir tanı testi olmayıp, hastalık açısından yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını sağlar. Testin yüksek risk göstermesi bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu garanti etmez.
İlk trimester tarama testi(ikili test), üçlü test veya dörtlü test ile karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır. Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması, bunun sonucu olarak olası bir olumsuzluk durumunda hastalığın çok daha erken dönemde tanısının konmasına yardım eder. Aynı zamanda duyarlılığı diğer testlere göre daha yüksektir ve Down sendromu ile trizomi 18 olgularının % 90-92’sinin tanımasına yardımcı olur.
11-14 hafta tarama testi iki ayrı incelemenin bir arada değerlendirilmesi ile yapılır. Birincisi, bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı(saydamlığı)) ve ikincisi anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan β-hCG’nin serbest kısmının (free β-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin ölçülmesidir. Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında daha düşük duyarlılığa sahip iken, bir arada değerlendirildiklerinde başarı şansı % 90’a kadar çıkmaktadır.[
Fetal ense kalınlığı(saydamlığı)
Fetal ense kalınlığı, ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir. Terimin ingilizcedeki orijinal şekli nuchal translucency’dir(translucency=saydamlık). Ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılır. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir ve bu nedenle ve büyük dikkat gerektirir. Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. 11-14 haftalarda yapılan fetal ense kalınlığının ölçümü ile Down sendromlu bebeklerin % 40-70’inin saptanabildiği ortaya konmuştur. Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar ise çelişkili sonuçlar vermiştir. Bu çelişkinin altında yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında ortaya çıkan farklılıklardır. Günümüzde kabul edilen görüşe göre gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-popo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir.
Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde artmaz. Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir. Bebeğe ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografi ile saptanmaktadır. Kromozom bozukluğu olan bebeklerin % 50-90’ında kalp ve büyük damarlarda da anomali olmaktadır. Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri sürülmüştür.[1]
Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar şunlardır;
Kromozomal bozukluklar:
Trizomi 21 (Down sendromu), Trizomi 13, trizomi 18(Edward Sendromu), Turner sendromu (45, X0)
Kalp anomalileri
Akciğer ve göğüs kafesi anomalileri (diyafram hernisi)
Böbrek anomalileri
Karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis)
Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Jarcho-Levin sendromu ve bazı İskelet sistemi anomalileri
Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına kullanılmasının bazı sakıncaları vardır. Pek çok anomalili gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük riskini arttıracaktır. Öte yandan hücrelerin bazılarının normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır. Bunlara ek olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem de daha pahalı bir incelemedir. Bunlardan çok daha önemlisi ölçümü yapan kişinin deneyimidir. Ölçülen değerler milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden olacaktır.
PAPP-A ve Serbest β-hCG testi:
PAPP-A sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir. HCG de gebelikte salgılanan bir hormondur. Bu kimyasal maddelerin belirli gebelik haftalarında belirli düzeylerde olması gerekir. Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest β-hCG düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür. Gebeliğin 11-14. haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir ve program bir risk tahmininde bulunur. Parametreler arasına fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı olma şansı çok daha yüksektir.
β-hCG ve PAPP-A
Kandaki β-hCG değerinin gebeliğin ilerlemesiyle azalması beklenir ancak trizomili bebeklerde bu azalma oranı çok daha yavaş olur. 11 ile 14. haftalar arasındaki ölçümler Trizomi 21 olan bebeklerde bu azalmanın daha yavaş olduğunu doğrulamaktadır.
PAPP-A adı verilen maddenin kandaki oranı gebelik ilerledikçe artar. Aynı şekilde bu artışın trizomili bebeklerde normal bebeklere göre daha yavaş olduğu gözlenmiştir.
Burun kemiği incelemesi
14. haftadaki bir bebeğin burun kemiği incelemesi
İkili test için yapılan ultrasonografi esnasında, Down sendromu riskini anlamanın yollarından biri de bebeğin burun kemiğinin oluşup oluşmadığının gözlenmesidir. Hamileliğin 11 ile 13+6. haftaları arasında yapılan bu inceleme her ne kadar kesin sonuç vermese de yapılan incelemelerde Down sendromlu bebeklerin burun kemiklerinin oluşmadığı bilindiği için burun kemiğin yokluğu ya da inceliği incelenen bebeğin Down sendromu olma olasılığını arttırmaktadır. Ancak bu durum tek başına bir sonuç değildir ve bazı insan ırklarının gebeliklerinde burun kemiğinin daha geç oluştuğu bilinmektedir.
Anomaliyi yakalama oranları
Down Sendromu
serbest hCG + PAPP-A:%74
serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı:%91
Trizomi 18
serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı:%96
Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de pek çok araştırmaya konu olmuştur. Aralık 2002’de yayınlanan bir çalışma kız bebeklerde serbest β-hCG’nin daha yüksek olabildiğini ortaya koymuştur.
İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde tek bebeğin bulunduğu hamilelikler ile ilgilidir ancak 2003 yılının şubat ayında yayınlanan çok yeni bir araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve Trizomi 18 varlığını göstermede tek gebeliklerde olduğu kadar ikiz gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18 olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile hamile kalan kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir. Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek duyulmaktadır.
Testin pozitif sonuçlanması
İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte kromozom bozukluğu olduğu anlamına gelmez. Pozitif test sadece o bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri tetkikler yapılması gerektiğini belirtir. İleri tetkikler ile kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi ve amniyosentezdir. Sizin için hangi testin uygun olacağına doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir.
Testin negatif sonuçlanması
Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması bebekte kromozom bozukluğu olmadığını garanti etmez. Sadece genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını gösterir. Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları açısından riski belirler. Nöral tüp defektleri açısından bir risk belirlemez. Bu riski belirlemek için 16-20. haftalarda üçlü test yapılabilir. Bununla birlikte nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren görüşler de mevcuttur. Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır.
Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir. Bunun nedeni tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır. Öte yandan ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir.
